输卵管有问题，要如何好孕

　　

　　经常有结婚多年的夫妻长期没有生育，经过检查之后发现是有输卵管堵塞。输卵管堵塞是当今造成女性不孕的重要的因素之一，那么输卵管不通怎么治疗呢?

　　为此，我们邀请了随州中心医院邹璇副主任，跟大家讲解输卵管堵塞的诊断和治疗。

　　医生简介

　　

　　邹璇

　　副主任医师

　　随州中心医院副主任医师。擅长不孕症的诊断与治疗，可灵活应用各种促排卵治疗方案，宫腹腔镜的检查与治疗、人类生殖辅助技术如宫腔内人工授精（IUI）等。

　　● 46期微课堂“怀孕难，因为输卵管不通？”的重点内容，由于本期课程内容较长，大家可点击“阅读原文”进入直播间收听。

　　输卵管的解剖及功能

　　全长8-14cm间质部1cm 峡部2-3cm 壶腹部5-8cm 伞部1-1.5cm

　　内侧与宫角相连通，外端游离，紧邻卵巢。

　　卵子与精子相遇的场所。

　　外层为浆膜层，中层为平滑肌层，内层为黏膜层，内层富含纤毛细胞，纤毛摆动运送卵子。

　　向宫腔运送受精卵

　　

　　输卵管的功能及胚胎形成

　　成熟的卵子从卵巢排出，被输卵管伞捡拾进入输卵管，卵子寿命24-48小时。

　　卵子运行到输卵管的壶腹部与精子结合成受精卵（精子寿命2-3天）。

　　受精卵从输卵管分泌的液体中吸取营养和氧气，一边进行细胞分裂，一边再输卵管的蠕动和纤毛的摆动下，3-4天到达宫腔，6-7天着床发育成胚胎。

　　受精卵运送过程受阻就形成输卵管妊娠（宫外孕）。

　　

　　输卵管性不孕的病因及类型

　　各种原因引起的输卵管病变：

　　● 输卵管不同部位的梗阻：炎性粘连、异物堵塞。

　　● 输卵管通而不畅（管腔狭窄）。

　　● 输卵管周围粘连迂曲上举。

　　● 输卵管伞端闭锁、积水。

　　● 输卵管结扎梗阻。

　　● 输卵管妊娠术后梗阻或断裂缺损。

　　● 输卵管先天发育异常，包括缺失、断裂、缺损。

　　

　　输卵管性不孕的病因

　　● 感染性：细菌、病毒、支原体、衣原体等，感染性因素是造成输卵管不孕的主要因素。

　　● 非感染性：子宫内膜异位症、既往盆腔手术史、输卵管绝育、输卵管的先天发育异常。

　　输卵管炎因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。

　　炎症经子宫内膜向上蔓延。

　　病原体通过宫颈的淋巴传播。

　　输卵管性不孕的诊断

　　子宫输卵管碘油造影术 （hysterosalpingography,HSG）

　　可以清晰显示宫腔形态及输卵管形态及通畅情况2004年英国皇家妇产科学会建议：没有明显盆腔炎和子宫内膜异位症的，HSG应作为初步评价输卵管通畅性及喷枪情况的筛查方法。

　　诊断准确率达80%，且具有一定的治疗作用，是最常用的重要手段。

　　

　　腹腔镜下美兰试验

　　直接观察盆腔脏器及输卵管的通畅程度，了解有无输卵管周围及盆腔粘连、内异症等病变或其范围和程度。

　　同时对输卵管阻塞部位进行处理或相应病变组织活检，了解组织病理情况和卵巢局部情况。

　　诊断输卵管是否通畅的金标准。

　　宫腔镜下插管通液

　　直视下插管到输卵管间质部向输卵管内注入美兰液，如果无阻力无反流提示通畅，否则提示梗阻，结合超声监视盆腔液体变化更准确。

　　同时可以诊断和治疗宫腔病变。

　　超声下子宫输卵管声学造影术

　　通过宫腔注入声学造影剂，同时三维/四维彩超观察拍照。

　　判断输卵管及宫腔内情况，动态观察输卵管腔内声学造影剂流动进入盆腔，但是不能判定输卵管粘膜情况及周围粘连情况。

　　

　　输卵管通液术

　　大致判断输卵管的通畅情况，无法反应出子宫输卵管的形态、输卵管堵塞的部位，输卵管伞端是否粘连，积水以及输卵管的功能状态

　　输卵管通液术只是评价输卵管通畅性的初筛方法，反复通液会损伤子宫内膜，甚至引起输卵管炎症或积水

　　输卵管性不孕的治疗选择

　　1. X光下输卵管介入再通术+输卵管注药治疗

　　2. 宫腔镜下输卵管插管疏通术+注药治疗

　　3.腹腔镜输卵管整形术、输卵管积水造口、粘连分离术

　　4.宫腹腔镜联合输卵管疏通治疗

　　5.人工授精—胚胎移植（试管婴儿）

　　输卵管阻塞的放射介入疏通治疗

　　● 适用症

　　近段输卵管阻塞：间质部、峡部、壶腹近端狭窄闭塞

　　输卵管腔狭窄及通而不畅

　　输卵管异物梗阻

　　● 治疗方法：

　　导管导丝再通、输卵管内药物灌注

　　影响疗效的因素

　　输卵管远端梗阻、积水、周围粘连

　　宫腹腔镜在输卵管性不孕中的应用 （兼有诊断和治疗双重作用）

　　输卵管阻塞、粘连、积水等可以通过宫腹腔镜手术进行诊断和分离疏通，从而恢复受孕功能。

　　● 适用症

　　输卵管近端梗阻、远端积水、局部断裂或闭锁、周围粘连、盆腔粘连。

　　● 常用术式包括

　　宫腹腔镜联合检查术及输卵管美兰试验

　　腹腔镜输卵管整形术（粘连分离、造口、吻合等）及盆腔粘连分离术

　　宫腹腔镜联插管注药及COOK导丝输卵管疏通术

　　输卵管积水

　　腹腔镜输卵管整形术+盆腔粘连分离术

　　● 手术方式

　　包括输卵管粘连分离、整形、造口、吻合及盆腔粘连分离术

　　腹腔镜盆腔粘连分离+输卵管造口术

　　● 手术的作用

　　分离粘连，恢复解剖

　　再造伞端，恢复生育

　　● 手术的效果

　　术后妊娠率20%-70%，与输卵管评分的高低相关，评分越高妊娠率越高与手术技巧及精细度有关

　　输卵管积水的分度

　　● 轻度：积水直径<1.5cm，输卵管伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，子宫输卵管造影（HSG）形态正常。

　　手术效果好

　　● 中度：积水直径1.5-3.0，伞的结构需要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子宫直肠陷凹有少许粘连，子宫输卵管造影（HSG）失去正常形态。

　　手术效果较好

　　● 重度：积水直径>3.0cm，伞端闭锁不可见，盆腔或附件区致密粘连，子宫直肠陷凹封闭，或盆腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认。

　　手术效果不好，妊娠率低

　　积水程度越重，功能越差，自然妊娠几率越低。

　　输卵管积水的类型

　　●单纯输卵管积水

　　管壁薄，透明，为单一管腔，官腔粘膜皱襞扁平、游离，无内膜粘连，功能一定程度降低。

　　●囊性输卵管积水

　　管壁薄，官腔粘膜局灶或广泛粘连，功能明显降低。

　　●厚壁输卵管积水

　　壶腹部管壁厚度超过2mm，五粘膜皱襞或是皱襞纤维化，功能基本丧失。

　　宫腹腔镜联合COOK导丝输卵管疏通术

　　适应于输卵管近段梗阻（间质部及峡部梗阻）文献报道复通率62%-85%，妊娠率33%-55%。

　　同时可以诊断和治疗输卵管远端积水、盆腔粘连及盆腔其他疾病。

　　腹腔镜输卵管吻合术

　　适应于输卵管结扎术后、输卵管局部梗阻、断裂、缺损（破坏或发育异常）等，创伤小，恢复快，效果好。

　　体外受精—胚胎移植 （IVF—ET）

　　● 适用症

　　第一代试管婴儿：输卵管病变或其他方法治疗无效者。

　　第二代试管婴儿：单精子注射，男性不育如少弱精、阻塞性无精症。

　　第三代试管婴儿：种植前遗传性诊断，遗传性疾病夫妇。

　　

　　输卵管积水对试管婴儿的影响

　　● 输卵管积水病变特点

　　官腔粘膜变薄，皱襞间距增大，上皮细胞变短，纤毛减少，缺失，功能降低或丧失。

　　● 输卵管积水对妊娠的影响

　　积水为炎性渗出物，沿着输卵管的管腔逆流入宫腔内，破坏移植胚胎所需要的宫腔内环境，导致胚胎种植率下降，流产率增加。

　　

　　试管婴儿前输卵管积水的处理

　　输卵管造口术或/和近端结扎术：腹腔镜或开腹手术。

　　输卵管切除术：腹腔镜或开腹手术，尽量保护输卵管系膜血管（如抽芯法切除输卵管）。

　　栓塞治疗

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